La psoriaris en las uñas o psoriasis ungueal

La psoriasis ungueal es una enfermedad que aparece en las uñas de las manos y de los pies de las personas que padecen psoriasis crónica. La manifestación de este tipo de lesiones en áreas tan visibles resulta algo bastante incómodo para el afectado, pues los complejos que acarrean estas alteraciones algo antiestética afectan la calidad de vida de los pacientes.

Los síntomas de esta enfermedad suelen ser muy desagradables, llegando a deteriorar las uñas externamente, cambiando la textura de la superficie de las mismas, haciéndolas más gruesas, tornándose amarillentas y acompañadas por una descamación que en ocasiones hace que las uñas puedan desprenderse. Otros síntomas que se incluyen en esta afección son:

• Deformaciones en las uñas, entre estas las líneas de beau.
• Pérdida del brillo de la superficie de las uñas
• Manchas color amarillo o salmón, mejor conocidas como manchas de aceite.
• Hiperqueratosis causada por infecciones fúngicas características de la psoriasis.
• Lesiones escamosas de las uñas.
• Pérdida total de la uña.

La psoriasis ungueal puede provocar dolores en las uñas tan molestos que llegan a limitar a la persona afectada en sus quehaceres diarios, ya que las uñas se ven afectadas desde su lecho por lo que cualquier roce, fricción o contacto con la humedad acelera la aparición de otras infecciones bacterianas, motivo por el cual el cuidado de las uñas debe ser minucioso y estar respaldado por un tratamiento eficaz.

Psoriasis en las uñas. Características

Las características de la psoriaris en las uñas las podemos resumir de esta manera:

•  Se asocian en 40-80% a la artritis psoriásica.
• Piqueteado ungueal.
•  ‘Manchas de aceite’.
•  Onicodistrofia.
• Otras lesiones ungueales (lineas de Beau, leuconiquia, onicolisis).
•  Puede observarse como hallazgo aislado.
•  Más frecuente en las manos que en los pies.
• Asociada a una artropatía.
• Se presenta en el 40% de los enfermos de psoriasis.
• Diagnóstico diferencial con las onicomicosis.
• Psoriasis afecta a varias uñas y a ambas manos.

Qué aspecto tiene la uña psoriásica

Cuando hay afectación ungueal hay lesión cutánea en más del 90 % de los pacientes. Afecta con más frecuencia a las manos que a los pies. Además, si tienes está enfermedad en los pies deberás de acurdi a tu podólogo. Presentan tres hallazgos fundamentales:

• Pitting: Depresiones puntiformes de la lámina.
• Máculas amarillentas: mancha de aceite (despegamiento 1/3 distal de la uña).
• Onicodistrofia (alt. De la matriz).

Debemos de destacar el Pitting

• Pequeños hoyuelos no mayores de 1 mm, en la lámina ungueal sugiere presencia de psoriasis.
• Puede ser la primera manifestación.
• Investigar familia y observación.
• Principales síntomas de la psoriasis en las uñas.

Principales síntomas de la psoriasis en las uñas

Entre los principales síntomas podemos encontrar los siguientes:

• Parches cutáneos:
• de color rosa-rojo (llamado «color salmón»)
• generalmente secos y cubiertos de escamas plateadas
• levantados
• generalmente con bordes individuales y demarcados
• localizados con mayor frecuencia en los codos, las rodillas y el tronco
• descamación gruesa del cuero cabelludo
• Cambios en las uñas.
• Pequeños puntos descamativos en la piel de color rosa-rojo (especialmente en los niños y adultos jóvenes).
• Dolor articular que puede ser un tipo especial de artritis (artritis Psoriásica).

La psoriasis es una enfermedad cutánea, de carácter inflamatorio, de curso crónico y recidivante y de etiología desconocida y multifactorial y se han implicado factores genéticos, externos desencadenantes (traumatismos externos, infecciones), fármacos, factores psicógenos, metabólicos y endocrinos, climáticos, entre otros. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico apareciendo placas eritematosas con escamas nacaradas y bordes definidos. Afecta a la piel, uñas, articulaciones y con menor frecuencia a las mucosas. Suele tener disposición simétrica y las localizaciones más frecuentes son superficies de extensión (codos y rodillas), zona sacra y cuero cabelludo.

Se trata de una dermatosis eritemato-papulo-descamativa muy frecuente, de causa desconocida y con una evolución prolongada que cursa con brotes irregulares de intensidad variable. Su clínica característica y distribución topográfica típica facilita el diagnóstico, cuya confirmación se realiza con la histopatología.

• Su distribución es característica afectando sobre todo a codos y rodillas (zonas de roce).
• Tiene base familiar heredada (genética).
• Aumenta si los dos progenitores tienen psoriasis.
• Alteraciones inmunológicas que actúa sobre la epidermis.
• Se da sobre todo en adolescentes.

Se diferencia la Psoriasis vulgar o «en placas», la más frecuente, en forma de placas eritemato-descamativas localizadas preferentemente en codos, rodillas, sacro y cuero cabelludo; y la Psoriasis pustulosa, forma aguda, poco frecuente, generalizada y muy grave, en la que aparece eritema (piel rojo escarlata seca y no descamativa) y pústulas en pocas horas, con fiebre elevada, malestar general, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular. Ésta puede ser mortal sin tratamiento.

Esta enfermedad genética crónica de la piel que produce lesiones escamosas, engrosadas e inflamadas, es una dermatosis crónica, asintomática, caracterizada por placas eritematoescamosas bien definidas.

Sus principales localizaciones en el pie son talones y plantas (brotes repetidos de pústulas estériles sobre base eritematosa, simétricas, que se secan dejando escamo-costras marrones; acral alrededor de las uñas originando onicodistrofias y eritrodérmica o generalizada muy grave, en su forma exfoliativa seca afecta a todos los tegumentos, especialmente pelos y uñas.

Histopatologia de la psoriasis

Epidermis

• Acantopapilomatosis irregular.
• Adelgazamiento suprapapilar.
• Engrosamiento de crestas interpupilares.
• Hiperqueratosis con paraqueratosis (Agranulosis).
• Exocitosis de polimorfos nucleares. Pústula espongiforme “Kogoj-Lapiere”.
• Microabsceso de “Munro-Saboureau “: Abscesos pequeñitos a nivel de epidermis.

Dermis:

• Proceso inflamatorio/infiltrativo.
• Dilatación de capilares en las papilas.
• Infiltrado linfocitario perivascular.

 Clinica-placa psoriásica

• Mácula papulo-eritematosa cubiertas con escamas nacaradas y localización característica (zonas de roce).
• El raspado metódico de BROCQ se realizaba antiguamente como prueba diagnóstica: Signo de la “mancha de cera” (de Pierre).
• Fenómeno de la membrana epidérmica (de Duncan-Bulckley).
• Signo del rocío hemorrágico de Auspitz.
• En las papilas dérmicas los vasos sanguíneos están cerca (muy superficiales), y al rasparlo se aprecian puntos (rocío hemorrágico).

Formas clinicas

Psoriasis en gotas:

• También se conoce por Guttata.
• Edad infantil o juvenil.
• Infección estreptocócica faringoamigdalar.
• Buena evolución.
• Normalmente no afecta a los pies.
• Tras el brote puede desaparecer para siempre.

Psoriasis vulgar o en placas:

• Es la más frecuente, la forma clásica.
• Predominio en caras de extensión de extremidades.
• Zonas de relieve: codos, rodillas, zona lumbo- sacra.

Psoriasis  eritrodérmica:

• Todo el fondo es de color rojo.
• Forma grave, alta morbilidad.
• Forma de inicio o progresión de otras.
• A nivel sistemico no se deben utilizar corticoides, porque puede producir efecto rebote, a nivel topico sí.

Psorisis palmo-plantar:

• Normalmente son simétricas.
• Posible influencia traumatismos.
• Importante repercusión funcional.
• Diagnóstico diferencial (con enfermedades con descamación): dermatitis de contacto crónica y con dishidrosis en su forma crónica.
• Con patologías que presenten descamación en su forma crónica.
• Si no pica: psoriasis, si pica: dermatitis, para distinguir prueba del parche.
• Histológicamente: Eccema = ves espongiosis y en psoriasis = Acantopapilomatosis.

Psoriasis del cuero cabelludo:

• Muy frecuente.
• A menudo causan prurito.

Psoriasis ungueal:

• Piqueteado de la lámina (en dedal).
• Decoloración de la uña en “mancha de aceite”.
• Hay que observar si sólo está afectada la lámina o también alrededor.

Psoriasis invertida o de los pliegues:

• Se aprecia en los pliegues, careciendo de color blanquecino porque se reblandecen.
• Difícil diagnóstico: zonas alrededor de genitales.
• Límites difíciles con otros procesos.
• Mala respuesta terapéutica.

Psoriasis pustulosa palmo-plantar:

• Formas distales: Afecta a las zonas de las palmas y de las plantas, en las palmas aparece en la zona hipotenar.
• Descartar relación con focos infecciosos.
• Diagnóstico diferencial con eccema sobreinfectado, micosis y eccema dishidrótico.
• Pústulas de psoriasis o sobreinfección bacteriana.
• Son pústulas que no se abren.
• Quedan como costras oscuras.
• Dx confirmación : biopsia.

Psoriasis pustulosa generalizada:

• Forma grave con ingreso hospitalario, poco frecuente.

Artritis psoriasica:

• Puede llegar a ser invalidante.
• Dactilitis (dedos en salchicha).
• Inflamación y dolor.
• Generalmente se asocia a psoriasis ungueal.

Cómo se diagnostica la psoriasis ungueal

Puede suponer la confirmación del diagnóstico:

• Infiltrado inflamatorio en la dermis
• Engrosamiento de la epidermis con papilomatosis
• Hiperqueratosis
• Linfocitos y polimorfonucleares en la epidermis
• Células inflamatorias en la epidermis

Las manifestaciones clínicas son muy polimorfas

• Buscar la lesión elemental
• Pápula eritematosa cubierta por escamas blanco-anacaradas
• Formas clínicas dependen de la intensidad de la alteración AP: Pápulas eritematosas y placas

Historia clínica

• Aparición súbita de zonas con enrojecimiento
• Infección reciente o trauma
• Antecedentes familiares
• Afebril
• Prurito
• Dolor en las articulaciones
• Alteraciones oculares
• Articulaciones distales
• Uñas distróficas

Examen físico

• Máculas eritematosas, pápulas y placas (tamaño variable que pueden confluir)
• Lesiones simétricas en zonas de extensión (codos, rodillas, cuero cabelludo, zona lumbosacra)
• Descamación plateada (láminas de queratina anacaradas
• Base eritematosa (levemente sobreelevada, no infiltrada, borde limpio, vitropresión +)
• Signo de Auspitz
• No alteraciones analíticas

Clínica

1. Lesiones bien delimitadas
2. Cubiertas de una escama plateada
3. En la base de la escama existe una placa eritematosa
4. Existe el signo de Auspitz
5. Fenómeno de Koebner
6. Tamaño de la lesión muy variable
7. Diferentes formas de presentación
8. Índice PASI ( psoriasis area severity index )
   • Tamaño
   • Eritema
   • Grosor y escamas presentes en la lesión
   • < 10 10-50 >50
   • Vulgar o en placas

Factores de riesgo y complicaciones

Entre los factores de riesgo podemos encontrar los siguientes que son los más habituales:

• Factores ambientales
  • Traumatismos, infecciones, frío, alcohol
  • Calor, luz solar, embarazo son beneficiosos
• Factores genéticos
  • Predisposición genética
  • El locus del gen está determinado
• Factores inmunológicos
  • Autoinmune
  • Exceso de actividad de células T

Etiopatogenia.

La causa de la psoriasis no es todavía conocida, aunque su origen parece ser autoinmune. Se sabe que responde a un desarreglo bioquímico e inmune.

No está causada por ningún agente microbiano (bacteria,virus, hongo) ni parásito. La psoriasis es una afección crónica de por vida que se puede controlar mediante tratamiento. Puede desaparecer durante períodos extensos y luego reaparecer. Normalmente, no afecta la salud general de manera adversa, a menos que se la descuide.

Tanto las células de Langerhans, como los queratinocitos pueden estimular a los linfocitos T, haciendo que aparezca una proliferación epidérmica (se activan los mediadores para la inflamaciónepidérmica). Los linfocitos se encuentran en la dermis, pero cuando se unen a las células de Langerhans suben a la epidermis.

Tratamiento y cuidado de las uñas

Entre los tratamientos más habituales podemos encontrar los siguientes:

• No hay tratamiento curativo
• Tratamiento a largo plazo e individualizado
• Evitar la toxicidad y evitar lesiones el mayor tiempo posible
• Se basa en 3 pilares fundamentales
• Agentes tópicos
• Fototerapia
• Agentes sistémicos
• Apoyo psicológico a los padres
• Apurar al máximo el tratamiento tópico
• Sopesar el cociente riesgo-beneficio
• Retrasar el tratamiento hasta que el niño lo demande

  

Tratamiento tópico

• Emolientes (hidratantes) y queratolíticos: rompen queratina (no en pliegues). Urea (4-20%). Ácido salicílico (3-10%). Ácido retinoico (0,005-0,1%).
• Corticoides tópicos.
• No demasiado potentes, salvo en la zona pustulosa palmo-plantar.
• Si no es potente, en zona palmo-plantar hago oclusión con plástico.
• Derivados del alquitrán: Disminuye inflamación y quitan costras.
• Efecto antimicótico, antiinflamatorio y antipruriginoso. Uso en baños como complemento. Fuerte olor, mancha la ropa.
• Otros: Análogos de la vit. D. (calcipotriol). Retinoides tópicos. Fototerapia.
• Tratamiento sistemico (no hay que saberlo).
• Etretinato-Acitretino. Ciclosporina A.
• Terapia biológica: Anticuerpos monoclonales y proteínas de fusión dirigidas a bloquear específicamente los distintos mediadores de la respuesta inmunológica.
• Son tratamientos muy costosos, pero suelen ir muy bien. Es un tratamiento novedoso. Pacientes muy bien elegidos en los cuales haya sido confirmado que no han respondido a otros tratamientos.

Psoriasis ungueal

• La onicodistrofia psoriásica es difícil de tratar porque los agentes locales no llegan a la matriz ni al lecho de la uña. Incluso el PUVA es ineficaz. Se debe tratar a nivel local y sistémico.
• A nivel local, si la onicodistrofia es severa, el material queratinoso residual puede ser removido aplicando urea al 20% en una base O/W.
• Una vez eliminado el material del lecho ungueal, aplicar corticoides con apósito oclusivo.
• Un tratamiento opcional es la inyección local de corticoides, pero es muy dolorosa y sus resultados son poco duraderos.
• Los tratamientos sistémicos están indicados en psoriasis extensas, que no responden a otros tratamientos, formas eritrodérmicas y pustulosas, son:
• Metotrexato un citostático con efecto antiproliferativo y antiinflamatorio.
• Su RAM principal es la depresión médula ósea.
• Acitretina un retinoide (análogo de la vit. A) usado en psoriasis pustulosa y eritrodérmica. Su RAM principal es que es teratogénico.
• Ciclosporina A es un inmunosupresor no citotóxico, que requiere estricto control de la función renal y de la tensión arterial.
• Infecciones asociadas: Si están presentes las infecciones bacterianas y micóticas que son frecuentes, deben ser tratadas y prevenidas.

Terapias sistemicas

En psoriasis severas: Metrotexato. Retinoides. Ciclosporina. Onicectomía por cirugía o químicos, ej. Urea.

Para tratar a los pacientes hay que informar bien de la naturaleza crónica y no contagiosa de su enfermedad (con lo que esto supone a nivel psicológico, limitaciones sociales, inseguridad, rechazo y calidad de vida), que debe evitar los factores desencadenantes y favorecedores (infecciones, trauma físico, tabaquismo y estrés), que el sol es beneficioso, que los únicos tratamientos realmente eficaces son los farmacológicos y que éstos deben ajustarse según la edad, localización, extensión y tratamientos previos. Y que habitualmente deben ser tratados de forma tópica (si <del 25% superficie corporal está afectada) con:

1. Emolientes y queratolíticos:
   • Como adyuvantes a otros tratamientos para hidratar, evitar la aparición de fisuras y eliminar las escamas.
   • Suele utilizarse una emulsión de vaselina salicílica al 2-5%.

2. Corticoides tópicos:
   • Mejoran la psoriasis a corto plazo.
   • Es el tratamiento de primera elección en psoriasis leve que no responde a otros tratamientos tópicos.
   • Para zonas pilosas en forma de lociones, y para zonas más queratinizadas, como pomadas, se aplican sólo 2 veces al día, durante periodos cortos de tiempo y a ser posible los de media-alta potencia. P.j. betametasona y beclometasona (1 vez/semana puede usarse como tratamiento de mantenimiento), aunque presentan menor penetración en dorso pies, palmas, plantas y uñas.
   • Entre sus RAM recordar: atrofia cutánea, estrías, infecciones y eccema de contacto (raro). El uso continuo puede producir supresión corticoadrenal.

3. La vitamina D activada ó Calcipotriol:
   • Presenta eficacia similar a los corticoides de mediana potencia y menos RAM por vía tópica.
   • Útiles en combinación con corticoides tópicos.
   • Pero pueden producir hipercalcemia e hipercalciuria, por lo que la dosis semanal no debe sobrepasar los 100 grs.

4. Retinoides tipo Tazaroteno (gel):

• • Eficacia similar a calcipotriol, pero que asociado a esteroides tópicos es más eficaz que el calcipotriol.
  • No se puede usarse en gestantes porque es teratogénico.

5. Fototerapia y fotoquimioterapia (UVB y PUVA):

• • Tanto a corto plazo como en terapias de mantenimiento.
  • Pueden tener efectos secundarios importantes: incrementan el fotoenvejecimiento y el riesgo de cáncer de piel (hasta en un 25% de los tratamientos con PUVA a largo plazo).
  • Son de segunda elección para casos de psoriasis extensa, en gota y/o pustulosa.

6. Otros tratamientos tópicos menos usados porque son mal tolerados (huelen, manchan e irritan) son los champúes de antralinas como el Ditranol y las breas.

Sobre Carlos Calderon

Criado en un pueblo a las afueras de Madrid, soy médico de familia por vocación.

Empecé este blog para documentar mis estudios de Salud Pública pero pronto, se convirtió en un referente del sector.

Recuerda consultar a tu médico. La información de este blog es meramente documental y nunca te lo tienes que tomar como datos verídicos. Siempre consulta a tu médico de cabecera antes de llegar a conclusiones con estos datos.